Беременность и сердечно-сосудистые заболевания

               Сердечнососудистые заболевания у беременных женщин зани мают первое место среди всей экстрагенитальной патологии. Частота обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4 до 4,7 %. В последнее время наблюдается увеличение числа бе ременных и рожениц, страдающих ССЗ, что обьясняется рядом причин: ранней диагностикой заболеваний сердца, расширением показаний к сохранению беременности, увеличением группы жен щин, оперированных на сeрдце, и числа серьёзно больных жен щин, которые либо сами, либо с разрешения врачей решают сох ранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской науки и практики.

        Во время беременности сердечнососудистая система здоро вых женщин претерпевает значительные изменения. Увеличивает ся ( до 80 % ) минутный объём сердца, особенно на 2628 не делях, с постепенным снижением к родам. На 3050 % возраста ет ОЦК за счёт ОЦП, достигая максимума к 3036 нед. На 56 литров увеличивается объём внеклеточной жидкости. Создаётся дополнительная нагрузка на ССС, и, как следствие этого, у 30% здоровых беременных выслушивается систолический шум над легочной артерией и верхушкой сердца, усиливается 2й тон над легочной артерией, нарушается возбудимость и проводи мость сердечной мышцы, возникают аритмии.

        Среди заболдеваний сердца, осложняющих беременность, чаще всего встречаются ревматизм, приобретённые и врождённые по роки сердца, аномалии развития магистральных сосудов, бо лезнги миокарда, оперированное сердце,нарушения сердечного ритма. Развивающаяся беременность ухудшает течение ССЗ и мо жет привести к развитию экстремальных состояний, требующих проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и от терапевта, кардиолога, хирурга. Достаточно высока леталь ность беременных, рожениц, родильниц, страдающих приобретён ными пороками сердца, легочной гипертензией, сложными врож дёнными пороками, острой и хронической ССН.

        Ревматизм системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечной системы, чаще встреча ется у женщин молодого возраста; вызывается вгемолитическим стрептококком группы А. В патогенезе заболевания имеют зна чение аллергические и иммунологические факторы. С учётом клинических проявлений и лабораторных данных различают ак тивную и неактивную фазы и 3 степени активности процесса: 1минимальная,2средняя и 3максимальная степень. По локали зации активного ревматического процесса выделяют кардит без порока клапанов, кардит возвратный с пороком клапанов, кар дит без сердечных проявлений,артриты,васкулиты, нефрит и т.д. У беременных ревматизм встречается в 2,3 6,3 % причём обострение его возникает в 2,5 25 % случаев, чаще всего в первые 3 и в последние 2 месяца беременности, а также в те чение первого года после родов.

        Приобретённые ревматические пороки сердца составляют 7590 % всех поражений сердца у беременных. Из всех форм по роков ревматического происхождения чаще всего наблюдаются митральные пороки в виде сочетания недостаточности и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, т.е. в виде комбини рованного митрального порока или митральной болезни. Однако в клинической картине заболевания обычно преобладают призна ки либо митрального стеноза, либо недостаточности двухствор чатого клапана. Поэтому терминами "митральный стеноз" или "митральная недостаточность" обозначаются не только чистые формы пороков, но и те формы комбинированного поражения кла панов, при которых имеет место доминирование признака поро ка. Клинические симптомы митрального стеноза и митральной недостаточности зависят от стадии заболевания согласно клас сификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир 1ст. полная компенсация, 2ст. относительная недостаточность кровообращения. 3ст. начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. 4ст. выраженная недостаточность кровообращения, 5ст. дист рофический период недостаточности кровообращения. Общеприня то, что недостаточность двухстворчатогоклапана небольшой степени или комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности обычно имеет благоприятный прогноз. Аорталь ные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще всего обнаруживается преобладание недостаточности аортального кла пана и реже стеноз. Прогноз при аортальном стенозе более благоприятный, чем при недостаточности аортального клапана. Врожденных пороков сердца и аномалий магистральных сосу дов в настоящее время описано более 50 форм. Частота врож дённых пороков сердца у беременных колеблется от 0,5 10 % отвсех заболеваний сердца. Чаще всего у беременных обнаружи вается дефект межпредсердной перегородки, незаращение арте риального протока и дефект межжелудочковой перегородки. Бла годаря совершенствованию диагностической техники многие по роки выявляются ещё до наступления беременности, что даёт возможность решать вопросы о сохранении или прерывании бере менности. Женщины с дефектом межпредсердной перегородки (917%), незаращением артериального протока идефектом межже лудочковой перегородки (1529%) достаточно хорошо переносят беременность и роды. При классических "синих" пороках: тет раде Фалло, синдроме Эйзенмейгера,коарктации аорты, стенозе устья легочной артерии развиваются очень грозный осложнения, что приводит к летальному исходу 40 70 % беременных.

        Кроме этих пороков течение беременности и родов могут ос ложнять миокардиты, миокардиодистрофии, миокардитический кардиосклероз,нарушение ритма сердечных сокращений. В пос леднее время всё чаще встречаются беременные женщины пере несшие операцию на сердце до беременности и даже во время беременности. Поэтому введено понятие о так называемом опе рированном сердце вообще и при беременности в частности. Следует помнить о том, что далеко не всегда коррегирующие операции на сердце приводят к ликвидации органических изме нений в клапанном аппарате или устранению врождённых анома лий развития. Нередко после хирургического лечения наблюда ется рецидив основного заболевания, например в виде рестено за при комиссуротомии. Поэтому вопрос о возможности сохране ния беременности и допустимости родов должен быть решён ин дивидуально до беременности в зависимости от общего состоя ния больной.

        Каждая беременная, страдающая заболеванием ССС должна быть госпитализирована не менее 3х раз за беременность. Первая до 12 нед. желательно специализирован ного стационара для тщательного кардиологического и ревматологического обс ледования и решения вопроса о возможности пролонгировать бе ременность. При обнаружении 3 и 4 ст.риска показано прерыва ние беременности после кардиальной и антиревматической тера пии. Вторая госпитализация должна проводится в период наи больших гемодинамических нагрузок на сердце 2832 нед. Для обследования и проф. лечения. Прерывание в этот период неже лательно. Третья обязательная госпитализация должна быть за 2 нед. до родов для обследования и подготовки к родам, выра ботки плана родов.

        Роды в срок (спонтанно или с родовозбуждением) допустимы в тех случаях, допустимы в тех случаях, когда при дородовой подготовке удалось значительно улучшить гемодинамические по казатели при благополучном состоянии плода. В связим с ухуд шением состояния беременной нередко встаёт вопрос о досроч ном родоразрешении. Наилучший результат даёт родовозбуждение в 3738 нед. План родоразрешения составляется консультативно с участием акушера,кардиолога и реаниматолога. Выбор метода строго индивидуальный для каждой больной в зависимости от акушерской и соматической ситуации. Показания для кесарева сечения строго ограничены. Период изгнания всем роженицам необходимо укорачивать. У женщин с митральным стенозом и недостаточностью кровообращения любой степени, с эндокарди том,с явлениями декомпенсации в предыдущих родах наложение выходных акушерских щипцов. А у остальных производством пе ринеотомии.

        После рождения плода и отхождения последа наблюдается прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к ор ганам брюшной полости) и уменьшение ОЦК в сосудах головного мозга и коронарных. С целью предупреждения ухудшения состоя ния необходимо сразу после рождения ребёнка вводить кардио тонические средства. Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из род.дома не ранее чем через 2 нед. после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардио лога по месту жительства.